Higiene oral no paciente

Higiene oral no paciente



Para definirmos uma excelente higiene oral no paciente devemos pensar em limpeza diária, no conforto e na umidificação das estruturas da boca. E por que devemos pensar nisso?

Porque comumente percebemos que os doentes (hospitais ou instituições de cuidados), não recebem o cuidado diário de que necessitam.

Claro que sabemos que a frequência e os tipos de cuidados depende da condição da cavidade oral de cada indivíduo, mas é imprescindível que o procedimento seja regular de no mínimo 2-3 vezes ao dia.

ADAMS (1996) diz que “…os enfermeiros, incluindo aqueles mais qualificados, têm lacunas em conhecimentos sobre saúde oral.”

Quais os problemas mais comuns?

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POTTER e PERRY (1995) – As responsabilidades dos enfermeiros com a higiene oral são muitas, sendo-lhe bastante útil, familiarizar-se com os problemas orais mais comuns.

As doenças na cavidade oral ocorrem mais frequentemente quando a nutrição e a higiene oral são más, quando negligenciam os seus dentes, quando fumam ou quando os dentes partidos irritam os tecidos.

Em fato, qualquer uma das estruturas da boca pode desenvolver infecção. O quadro seguinte é uma síntese dos problemas mais frequente, os fatores que podem condicionar cada estado patológico bem como as intervenções mais indicadas.

Alterações Sinais e sintomas Causas possíveis Procedimentos de Enfermagem
Alterações dos lábios
Herpes simples Vesículas isoladas ou agrupadas, dolorosas e que podem romper Vírus herpes simples – infecção oportunista Aplicar pomada e analgésicos prescritos, instruir doente a evitar alimentos irritativos
Dermatite de contato Área avermelha, rash, prurido Reação alérgica ao batom, pomadas cosméticas, pasta dentífrica Instruir doente a evitar possíveis causas, administrar corticosteroides de acordo com prescrição
Queilite actínica Irritação dos lábios associada a descamação, fissura, hiperceratose Exposição ao sol Instruir no sentido de usar pomadas protetoras
Alterações da boca
Leucoplaquia Placas esbranquiçadas, podem ser hiperceratóticas, geralmente indolor Menos de 2% são malignas Instruir o doente a procurar o médico se persistirem mais de 2 semanas
Líquen plano Pápulas esbranquiçadas, normalmente ulceradas e dolorosas Pode levar a um processo maligno Administrar lidocaína gel e instruir doente para mantê-la na boca 2-3 minutos, administrar corticosteroides de acordo com prescrição
Candidíase Placa esbranquiçada e caseosa que se assemelha a nata; Quando friccionada pode sangrar Fungo cândida albicans em doentes com diabetes, antibioterapia e imunossupressão Administrar medicamentos antifúngicos de acordo com prescrição
Estomatite aftosa Úlcera rasa com centro esbranquiçado ou acinzentado e borda avermelhada. Dolorosa, geralmente dura entre 7-10 dias Ansiedade, fadiga, fatores hormonais, alergias, infecção por HIV Instruir sobre medidas de conforto com lavagem com soro fisiológico e dieta macia. Administrar antibiótico ou corticosteroides , se prescritos
Sarcoma de Kaposi Lesão única (ou múltipla) avermelhada, púrpura ou azulada da mucosa oral. Pode ser plana ou elevada Infecção por HIV Ensinar o doente sobre os efeitos secundários do tratamento
Alterações das gengivas
Gengivite Úlceras branco acinzentadas que afetam bordas das gengivas, mucosa da boca e faringe. Gengivas dolorosas e hemorrágicas Má higiene oral, infecção bacteriana, fadiga, má nutrição Ensinar sobre higiene oral adequada, irrigar com H2Oa 2-3% ou soro fisiológico
Periodontite Pode apresentar hemorragia, infecção ou amolecimento do dente Pode resultar de gengivite não tratada, má higiene ou dieta Ensinar sobre higiene oral e aconselhar a acompanhamento com dentista

Quadro I – Alterações do lábios, boca e gengivas | Fonte: Adaptado de SMELTZER E BRENDA pág. 777-778.

Anatomia da cavidade oral

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É subdividida em duas partes: o vestíbulo e a cavidade oral propriamente dita. O vestíbulo é limitado internamente pelos arcos dentários e externamente pelos lábios e regiões jugais.

Os lábios e a região jugal possuem a mesma estrutura, com pele na camada externa, uma camada muscular intermediária (os músculos orbiculares dos lábios e os bucinadores ) e uma camada interna de mucosa.

A mucosa labial e jugal são contínuas, e se continuam diretamente com a mucosa gengival.

A maior glândula salivar que se abre no vestíbulo é a parótida, cujo duto atravessa o músculo bucinador. Numerosas pequenas glândulas abrem-se também no vestíbulo.

A cavidade oral propriamente dita é limitada pelos arcos dentários. O soalho é quase todo ocupado pelos músculos intrínsecos e extrínsecos da língua. Os dutos das glândulas salivares submandibulares e sublinguais abrem-se no soalho da boca.

O teto é constituído pelo palato duro, formado pelos ossos maxilares e palatinos , sendo também chamado de abóbada palatina. (TORTORA, 2007). A cavidade oral possui muitas estruturas anatômicas que propiciam o crescimento de bactérias e é uma incubadora natural, pois possui características físicas e químicas próprias para o desenvolvimento das mesmas.

A saliva é secretada pelas glândulas salivares e uma de suas funções é a hidratação da cavidade oral. A saliva tem como função lubrificar e diluir o alimento (facilitando a mastigação, a gustação e a deglutição), além de proteger contra bactérias e umedecer a boca.

A saliva é composta por ar (por isso o aspecto espumoso), água (99,5%), ptialina, nitrogênio, enxofre, potássio, sódio, cloro, cálcio, magnésio, ácido úrico e ácido cítrico. Possui também proteínas enzimáticas, estruturais e imunológicas (TORTORA,2007).

A cavidade oral é constituída de dentes, língua e mucosas, sendo a porta de entrada de alimentos, bactérias e ar. Embora a boca não faça parte do trato respiratório, também é utilizada para esta função. Uma efetiva higiene oral no paciente previne não somente doenças orais, mas também uma infinidade de doenças sistêmicas.

Dentre as mais conhecidas e estudadas, estão algumas doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, pneumonias e complicações na gravidez.

Complicações relacionadas à falta de higiene e fatores que afetam a qualidade da saúde oral

Conforme o nível de dependência do cliente ou de problemas na cavidade oral é necessário alguns métodos especiais de higiene do técnico em enfermagem. Citamos por exemplo, os doentes internados em UCI’s, que em grande maioria estão inconscientes.

Bom, eles estão sujeitos ao secamento das secreções salivares, pois não estão aptos a comer ou beber, além disso provavelmente respiram pela boca e/ou recebem oxigenoterapia.

Então, como não podem deglutir as secreções da boca. Elas ficam na cavidade oral contendo bactérias gram-negativas que causam pneumonia se aspiradas para os pulmões. Assim, o técnico em enfermagem deve proteger da aspiração como do sufocamento.

Essa limpeza regular da cavidade é um procedimento fundamental.

Na tabela a seguir, alguns fatores que têm influência no aparecimento de problemas ao nível da cavidade oral.

Características do doente Fatores
Doentes paralisados, gravemente doentes, com restrição física dos membros superiores Doente com falta de força para atender às suas necessidades
Doente inconsciente, confuso, em coma, deprimido Doente incapaz para atender às necessidades pessoais
Doente que não pode ingerir nada pela boca, com restrição hídrica, com sonda naso/oro gástrica, O2 nasal contínuo ou respiração pela boca Desidratação das mucosas, secreções espessas sobre a língua e gengivas, lábios com fissuras e avermelhados
Doente submetido a cirurgia oral, continua na boca, tubo oro traqueal ou vias aéreas Tecido da cavidade oral, traumatizados com edema, inflamação e possível hemorragia

Halitose: a saliva possui efeito microbiano controlando o crescimento de bactérias, por isso, em sua falta, há maiores chances de aparecerem cáries dentárias. O aumento na quantidade de saliva também podem causar halitose. (TORTORA, 2007).

Doenças cardiovasculares e periodontal: existe uma relação da falta de higiene oral no paciente com algumas doenças sistêmicas , alguns estudos mais específicos foram realizados para comprovar esta tese.

Segundo Douglas (2008), existe uma relação entre doenças cardiovasculares e doença periodontal, e em seus estudos observou que as bactérias encontradas no biofilme dental são as mesmas encontradas na corrente sanguínea de pacientes acometidos por doenças cardíacas como a endocardite bacteriana.

Diabetes: referente a esta doença, Douglas (2008) observou que a doença periodontal aumenta a resistência à insulina por conta da inflamação sistêmica.

Nascimento prematuro: as doenças bucais e a gravidez também estão relacionadas com nascimentos de bebês prematuros (DOUGLAS, 2008).

Pneumonia: uma das doenças também preocupantes que relacionam saúde bucal com saúde sistêmica é esta doença. A aspiração de conteúdos bucais para os pulmões, denominada infecções nosocomiais, são uma das causas de morte de pacientes que necessitaram de entubação orotraqueal.

A placa bacteriana que está nos dentes ou próteses dentárias pode estar colonizada por patógenos respiratórios e estes serem levados diretamente para os pulmões, pois o tubo endotraqueal se torna um facilitador de infecção.

Xerostomia: a sensação de boca seca tem esta denominação. Um das formas de ter xerostomia é com o passar da idade quando os dutos salivares vão se atrofiando. O uso de alguns fármacos também contribui para a xerostomia, que ajuda na proliferação e crescimento de bactérias na cavidade oral.(BRITO, Leonardo Francisco da Silva e cols., ).

Algumas citações importantes

De acordo com WILSON (2003, pág. 29), “a parte inferior do trato respiratório é normalmente estéril, mas as vias aéreas superiores, boca e nariz, são colonizadas por grande número de bactérias, algumas das quais capazes de causar pneumonia”. A mesma autora diz ainda (pág. 266) que “…nas UCI mais de 50 por cento dos doentes que contraem pneumonia morrem, e cerca de um terço destes falecimentos é atribuído diretamente à pneumonia”.

FURR, BINKLEY, McCURREN e CARRICO (2004, pág. 455) a este respeito dizem que  “…a pneumonia é a infecção nasocomial mais comum nas UCI e contribui significativamente para os números de morbilidade e mortalidade entre este grupo de doentes”.

No mesmo estudo, os autores observam que o risco de pneumonia nasocomial entre doentes ventilados é 21 vezes superior ao do doente não ventilado, sendo que o valor da mortalidade nestes doentes é superior aos 50%.

SCANNAPIECO, STEWART e MYLOTE (1992) concluíram no seu estudo que 65% da mucosa oral em 34 doentes de UCI estavam colonizadas por microrganismos patogênicos respiratórios, comparativamente aos 16% detectados em clínicas dentárias privadas.

BERRY, DAVIDSON, MASTERS e ROLLS (2007, pág. 553) “…os enfermeiros admitem que os procedimentos elementares são, muitas vezes, relegados para segundo plano num ambiente tecnologicamente avançado  como o de uma UCI.”

GRAP, MUNRO, ASHTIANI e BRYAN (2003, pág. 114) “…é reconhecido que a presença de tubo endotraqueal permite a entrada direta de bactérias para o trato respiratório, impossibilita o reflexo da tosse e promove a secreção excessiva de muco.”

Cuidados na cavidade oral

A boca do doente (UCI) geralmente é colonizada por microrganismos patogênicos como Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa e esse processo geralmente antecede a colonização pulmonar.

Assim, como referem GRAP, MUNRO, ASHTIANI e BRYAN (2003, pág. 114) “…reduzindo o numero de microrganismos na boca, reduz-se os microrganismos disponíveis para colonizar os pulmões”.

Nas guidelines publicadas para a prevenção da pneumonia associada a cuidados de saúde, o Centre Disease Control (CDC) recomenda a criação e implementação de um POP para uma esclarecedora higiene oral no paciente, facilitadora e compreensível a todos os profissionais.

A questão em si não é a criação do POP ou a implementação… tudo gira conforme já relatamos neste texto anteriormente que existe um grande caminho até esta meta.

Um fato que pode ser fundamentado quando relatamos os autores como HIXSON, SOLE e KING (1998) ao afirmarem que “apesar de os cuidados de higiene e conforto serem considerados uma referência de cuidados de Enfermagem, são muito negligenciados em doentes críticos ou efetuados sob forma de lavagem rápida da boca.”

O uso de protocolo abaixo mostra ser efetivo de acordo com os autores e o The Journal of Contemporary Dental Practice (2007) que o publicou.

Preparação:

1. Lavar as mãos e calçar luvas, não estéreis;
2. Explicar ao paciente que se irá lavar a sua boca com pasta de dentes e elixir e posteriormente aplicar vaselina nos lábios;

Técnica:

1. Usar uma escova de dentes suave, pediátrica, e uma solução protetora enzimática bio-ativa (isenta de álcool);
2. Se o paciente não tiver dentes, escovar suavemente gengivas e língua;
3. Se possuir materiais ortodentários, remover, limpar e recolocar após terminar a higiene oral no paciente;
4. Se o paciente estiver inconsciente ou não colaborar, abrir suavemente a boca;
5. Remover a pasta de dentes da cavidade oral do paciente através de irrigação de uma solução não alcoólica com uma seringa;
6. Hidratar cavidade oral e aplicar vaselina nos lábios.

Protocolo da higiene oral em UCI | Fonte: Traduzido do “The journal of Contemporary Dental Practice”

Considerações antes das técnicas

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Pacientes independentes

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Fonte: www.atitesting.com
  • Pacientes que são capazes de permanecer de forma independente em uma posição Fowler ou semi-Fowler podem, em geral, realizar a sua própria higiene oral, desde que os suprimentos necessários estejam ao fácil alcance.
  • Para pacientes conscientes, sentar na margem da cama ou próximo à pia também é uma opção para a realização da higiene oral.
  • Enquanto o paciente está realizando a higiene oral, é importante que você observe o processo e fornecer qualquer orientação necessária a respeito da escovação e uso do fio dental. Este é também um bom momento para discutir a importância da higiene oral e de uma boa saúde bucal com o paciente.

 

 

Pacientes dependentes

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Fonte: www.atitesting.com
  • Quando os pacientes apresentam agravamento do quadro de saúde ou apresentam uma condição clínica que iniba o uso das suas mãos, você deve realizar a higiene oral para eles.
  • Antes de presumir que um paciente dependente é incapaz de realizar sua própria higiene oral, avalie seu nível de dependência e convide-o a participar da maneira que puder.
  • Certifique-se de adicionar ao plano de cuidados do paciente o nível da assistência necessária. A equipe de enfermagem pode então saber como assistir e qual a extensão do cuidado necessário para realizar a higiene oral no paciente.

 

Pacientes inconscientes

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Fonte: www.atitesting.com
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    Fonte: www.atitesting.com

    Um paciente inconsciente requer uma higiene oral frequente e meticulosa a fim de prevenir o desenvolvimento de problemas na saúde oral.

  • Fique atento à formação de placas nos lábios, dentes e língua. O cuidado meticuloso deve ser observado durante sua remoção a fim de não causar danos à mucosa.
  • Como os pacientes inconscientes apresentam risco de aspiração, mantenha um kit de aspiração preparado ao lado da cama. Prepare o kit antes de iniciar a higiene oral no paciente.
  • Um posicionamento adequado do paciente pode reduzir o risco de aspiração.
  • Para um paciente inconsciente, a melhor posição é a lateralizada com a cabeça virada para o lado onde você está, em semi-Fowler ou com a cabeceira do leito em nível normal.
  • Colocar o paciente em uma destas posições permite que fluidos ou quaisquer secreções orais se acumulem no lado dependente da boca e escorram para fora.
  • Use uma escova com cerdas macias e solução antisséptica para escovar os dentes do seu paciente e remover qualquer acúmulo de sujidade e placa.
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    Fonte: www.atitesting.com
  • Um swab de espuma ou uma gaze embebida em antisséptico podem ser usados para limpar também a língua e as gengivas. Retire possíveis crostas e sujidades.
  • Use gaze umedecida com solução fisiológica para remover excessos de antisséptico.
  • Como o paciente inconsciente não consegue relatar dor ou desconforto, realize uma avaliação completa da cavidade oral  cada vez que realizar a higiene oral.
  • Aproveite o cuidado oral para observar a presença de inflamações, infecções, ulcerações ou sangramentos. Comunique ao enfermeiro responsável e ao médico para início imediato de tratamento, tendo em vista que problemas na saúde oral podem afetar o estado geral de saúde do paciente.

 

Técnicas para higiene oral no paciente

Materiais:

  • Luvas de procedimento
  • Máscara
  • Escova de dente ou espátulas envolvidas em gazes
  • Creme dental ou antisséptico bucal
  • Copo com água (canudo s/n)
  • Cuba rim
  • Papel toalha
  • Saco plástico para lixo
  • Fita adesiva

Técnica utilizada:

  • Lavar as mãos
  • Preparar o material e colocar sobre a mesa de cabeceira
  • Orientar o cliente e/ ou o acompanhante sobre o que será feito
  • Dependendo do grau de dependência do cliente, oriente-o como fazer
  • Elevar a cabeceira da cama (se não houver contraindicação)
  • Fixar o saco plástico para lixo com fita adesiva na beira do leito para desprezar o material usado
  • Colocar o papel toalha embaixo do queixo e a cuba rim sobre o tórax
  • Colocar a máscara
  • Calçar as luvas de procedimento
  • Umedecer a gaze envolta na espátula (trocar quantas vezes forem necessárias) ou a escova de dente com o antisséptico bucal ou creme dental para limpar toda a cavidade oral
  • Iniciar a limpeza pelos dentes, gengiva, palato, bochechas, língua e lábios, com movimentos firmes e delicados
  • Quando for utilizado o creme dental e se o cliente tiver condições, orientar a enxaguar a boca bochechando com a água do copo e desprezando na cuba rim
  • Caso a higiene tenha sido somente com o antisséptico, não será necessário enxaguar
  • Enxugar a boca do cliente com papel toalha
  • Colocar o cliente em posição confortável
  • Descartar os materiais utilizados no saco plástico para lixo
  • Desprezar os líquidos usados
  • Reunir os materiais e guardá-los
  • Lavar as mãos
  • Anotar o procedimento no prontuário do cliente

E para finalizar, mais links sobre o assunto:

 

 

Referências bibliográficas
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Diego Lopes

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